エコー所見の書き方をシンプルに

最近、エコー所見の書き方でちょっと悩んでいます。

私が働いているクリニックでは、電子カルテに所見を入力しています。

肝臓、胆嚢、膵臓、腎臓、脾臓に関してはフォーマットがあって、チェックを付けていく。

それ以外の臓器についてはフォーマットがないので、所見欄に自分で入力していくような方式になっています。

フォーマットがある臓器に関しても、書くべき所見があれば、結局は所見欄に入力が必要になるので、そこをもっと使いやすいように変更できないものか。。

例えば、胆嚢では

• 大きさ　正常・腫大・萎縮
• 壁肥厚　有・無
• 結石　有・無
• 胆泥　有・無
• 隆起性病変　有・無
• 総胆管拡張　有・無

こんな感じでチェック欄があるけれど、

腫大があったら大きさを記載するし、壁肥厚があったら肥厚部位と厚さを記載するし、胆嚢線筋腫症疑いだったらRASやコメットエコーの有無を書くし、隆起性病変のサイズやら状態も記載するし、結石があったら可動性があるのかASがあるのか、嵌頓していないのか、壁の状態で炎症がないかのチェックとか、総胆管に結石がないかとか、管内胆管が拡張してないかとか。

いろいろ書くことはあると思うのです。

所見がなくて正常だったら、フォーマットにチェックを入れていくだけで済むので簡単で良いですが、たくさんの所見がある場合は、入力が結構大変。

ぽちぽちと入力していくだけで、やっぱり時間が取られるのですよね、、

ここをもっと短時間で済ませることができたら良いな。と思います。

所見はもっと簡潔にシンプルに書いて良いのかもしれない。

クリニックだし。と思って、できるだけ所見に入力することをシンプルにまとめる努力をしております。

他にも、大きな病院のエコーレポートには、所見欄と診断欄があったりして、診断名も技師が書いていたりしますよね。

そこの書き方にも悩んでいて。そのお話はまた後日に書きます。

sono

ソノグラファーになりたい人

臨床検査技師のsonoです。 技師歴は十数年くらいあるけれど、今更、超音波検査士になりたいと思い、勉強中。 ３年後に合格するぞー！！！